11/19 岡山開催

氏 名※

　（例： 鈴木　花子）

ふりがな※

　（例： すずき　はなこ）

性 別※

女性 男性

会員について※
「日本Ｇボール協会」の会員登録を希望されるかお選びください
※有資格者の方は当協会会員と同額で受講いただけます

既に登録済み 有資格者として参加する 学生として参加する 登録しない （一般として参加する） 正会員 に登録する 準会員 （郵送会員） に登録する 準会員 （Eﾒｰﾙ会員）に登録する

（会員詳細）

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会員番号
（例： 313-0214） 半角
※「既に登録済み」の方は、会員番号をご入力ください
※番号をお忘れの場合は、空欄のままで構いません

郵便番号※

　（例： 101-0025） 半角

住 所※

　（例： 東京都千代田区神田佐久間町3-20-5-B1F）

電話番号※
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　（例 ： 090-1234-5678） 半角

メールアドレス

　（例： office@g-ball.jp） 半角

FAX番号

　（例： 03-5787-7296） 半角

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保有資格 （任意）
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Ｇボールインストラクター JSAインストラクター NESTA JCCA NSCA JHCA JAFA 健康運動指導士 健康運動実践指導者

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