一般向けＪＳＡ体験クラス
　3/29 東京開催

氏 名※

　（例： 鈴木　花子）

ふりがな※

　（例： すずき　はなこ）

性 別※

女性 男性

会員番号
（例： 313-0214） 半角
※「日本Ｇボール協会に登録済み」の方は、会員番号をご入力ください
※番号をお忘れの場合は、空欄のままで構いません

郵便番号※

　（例： 101-0025） 半角

住 所※

　（例： 東京都千代田区神田佐久間町3-20-5-B1F）

電話番号※
日中につながりやすい番号をご入力ください

　（例 ： 090-1234-5678） 半角

メールアドレス

　（例： office@g-ball.jp） 半角

FAX番号

　（例： 03-5787-7296） 半角

参加票の受取り方※
参加票の受け取り方をお選びください

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職業 (任意)

質問 など
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（例： JSAインストラクターの新規認定を希望します）